Tăng sinh mạch máu cơ tử cung - thông nối động tĩnh mạch mắc phải

Lượt xem: 6731

TĂNG SINH MẠCH MÁU CƠ TỬ CUNGTHÔNG NỐI ĐỘNG TĨNH MẠCH MẮC PHẢI

Ths Huỳnh Chính* – Ths Huỳnh Phượng Hải**- Ths Hà Tố Nguyên

**Khoa CĐHA - Bệnh viện Từ Dũ

** Bộ môn chẩn đoán hình ảnh ĐHYD TPHCM

Download file PDF

1. MỞ ĐẦU

Tăng sinh mạch máu cơ tử cung (enhanced myometrial vascualarity- EMV) là thuật ngữ được dùng để mô tả tình trạng các mạch máu tăng sinh ngoằn ngoèo trong cơ tử cung [4]. Bất thường này hay liên quan đến một tình trạng thai kì gần đây như sẩy thai không hoàn toàn, phá thai ngoại khoa, thai bám sẹo mổ lấy thai chưa hay đang được điều trị, bệnh lý nguyên bào nuôi hoặc các phẫu thuật vùng chậu và ung thư nội mạc tử cung [4,5]. Tỷ lệ EMV sau sẩy thai không hoàn toàn vào khoảng 1.52 % [6]. EMV có thể gây xuất huyết âm đạo nghiêm trọng nhưng cũng có thể không có triệu chứng gì và thường tự khỏi sau khi loại bỏ khối sót nhau và không cần phải điều trị tích cực như truyền máu, thuyên tắc mạch hay cắt tử cung [4], [5].

   Thông nối động tĩnh mạch (arteriovenous malformation-AVM) trong cơ tử cung là một bất thường hiếm gặp với ít hơn 150 ca được ghi nhận trong y văn và là nguyên nhân có thể gây xuất huyết âm đạo đe dọa tính mạng của bệnh nhân [1]. AVM trong cơ tử cung có thể là một dị dạng bẩm sinh hay mắc phải tuy nhiên phần lớn các trường hợp là mắc phải. AVM bẩm sinh hiếm gặp hơn và thường kèm theo tổn thương tương tự ở những cơ quan khác [3]. Tăng sinh mạch máu cơ tử cung (EMV) trước đây được xem là một dạng tổn thương thông nối động tĩnh mạch mắc phải. Tuy nhiên theo đa số các tác giả hiện nay thì sử dụng thuật ngữ EMV sẽ phù hợp hơn AVM trong trường hợp liên quan đến thai kì.

   Siêu âm Doppler màu là phương tiện phổ biến và có giá trị để chẩn đoán EMV. Chụp mạch là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán AVM. Chúng ta cần phân biệt hai bệnh cảnh này vì hướng xử trí có thể hoàn toàn khác biệt nhau [5,6]. Hiện nay chẩn đoán phân biệt EMV với AVM thât sự là khó khăn do hình ảnh siêu âm trùng lấp và chưa có sự đồng thuận thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán hai bệnh lý này[2,3,4,5].

   Thông qua báo cáo loạt ca siêu âm có bất thường mạch máu trong cơ tử cung liên quan đến thai kì, chúng tôi hy vọng sẽ giúp cho quí đồng nghiệp chẩn đoán và xử trí tốt hơn nhóm bệnh lý này.

Các từ khóa: (1) Dị dạng động tĩnh mạch: AVM arteriovenous malformation; (2) Tăng sinh mạch máu trong cơ tử cung: EMV enhanced myometrial vascularity; (3) Sót nhau: RPOC retained products of conception

2. CA LÂM SÀNG

2.1. Ca 1

Bệnh nhân 42 tuổi, PARA: 1021, một lần mổ lấy thai, nhập viện để bỏ thai 12 tuần 5 ngày do dị tật bẩm sinh. Bệnh nhân được chỉ định nạo gắp thai và bị băng huyết sau đó nên được chỉ định mổ cấp cứu thắt động mạch tử cung hai bên để cầm máu. Trong khi mổ lượng máu mất ước tính 1500ml và bệnh nhân được truyền 6 đơn vị máu. Bệnh nhân tái khám sau một tháng. Siêu âm ghi nhận các bất thường sau: Cơ tử cung phản âm hỗn hợp không đồng nhất, có nhiều cấu trúc dạng ống giãn ngoằn ngoèo lan tỏa khắp cơ tử cung. Nội mạc tử cung mỏng, đều, không có hình ảnh khối choáng chỗ bất thường trong lòng. Siêu âm dopler màu cho thấy trong cơ tử cung có nhiều vùng tăng sinh mạch máu mức độ nhiều, các mạch máu giãn lớn, ngoằn ngoèo, dòng chảy aliasing, không phân biệt được động mạch và tĩnh mạch. Siêu âm chẩn đoán: Dị dạng động tĩnh mạch trong cơ tử cung. Bệnh nhân được chỉ định chụp MRA và DSA để xác định chẩn đoán trước khi điều trị can thiệp tắc mạch. Sau khi điều trị thuyên tắc mạch, tình trạng thông nối động tĩnh mạch giảm dần và biến mất hoàn toàn sau 6 tháng.

width=619

Hình 1: Siêu âm 2D ngã âm đạo, mặt cắt dọc và ngang qua tử cung cho thấy cơ tử toàn bộ cơ tử cung vùng đáy phản âm hỗn hợp không đồng nhất, nội mạc tử cung mỏng và lòng tử cung không có khối choáng chỗ. width=608

Hình 2: Siêu âm ngã âm đạo Doppler màu, cắt dọc và ngang qua tử cung cho hình ảnh gần như toàn bộ cơ tử cung mạch máu tăng sinh ngoằn ngoèo, giãn lớn kèm aliasing.

 

width=621

Hình 3: MRA cho thấy búi mạch máu bất thường bắt thuốc sớm  

width=633

Hình 4: Hình ảnh búi mạch máu bất thường trên DSA ( mũi tên)  

2.2. Ca 2

Bệnh nhân 35 tuổi, PARA 1011, đến khám vì trễ kinh hơn 2 tháng, thử que Quick Stick (+). Kết quả siêu âm ghi nhận: Lòng tử cung có khối hồi âm hỗn hợp giới hạn không rõ, kích thước 40x25x22mm, trong cơ tử cung có nhiều cấu trúc hình ống giãn ngoằn ngoèo lan toả gần như toàn bộ cơ tử cung. Siêu âm dopler màu cho thấy các mạch máu trong cơ tăng sinh kèm aliasing lan tỏa khắp cơ tử cung, lan vào lòng tử cung, không tách biệt được với khối hồi âm hỗn hợp trong lòng tử cung. Siêu âm Dopler xung cho thấy dòng máu có vận tốc #28cm/s với kháng trở dòng máu thấp. Siêu âm nghĩ đến tình trạng sót nhau kèm tăng sinh mạch máu cơ tử cung, chưa loại trừ một dị dạng động tĩnh mạch thực sự. Beta HCG là 145 mIU/ ml

Bệnh nhân được chỉ định MRI và hình ảnh phù hợp với sót nhau kèm dị dạng động tĩnh mạch. Sau khi hội chẩn và thảo luận bệnh nhân chọn phương pháp điều trị nội khoa bằng đồng vận GnRH3 và có kết quả tốt.

width=507

Hình 5: Khối hồi âm hỗn hợp trong lòng tử cung (nằm trong ngôi sao) và những cấu trúc dạng ống giãn ngoằn ngoèo lan tỏa khắp cơ tử cung. 

width=458

Hình 6: Siêu âm dopler màu cho thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu lan tỏa gần như toàn bộ cơ tử cung, lan vào lòng tử cung và không ranh giới rõ với khối trong lòng tử cung.  

width=501

Hình 7: Siêu âm Dopler xung cho thấy vận tốc dòng máu trong mạch máu >20cm/s với kháng trở thấp. 

width=624

Hình 8: Hình MRI thì T1W cho thấy lòng tử cung có khối tăng tín hiệu và bắt thuốc tương phản mạnh, kích thước: 25x19x27mm nghĩ đến khối sót nhau.

width=614

Hình 9: Trong cơ tử cung và bên trong tổn thương có rất nhiều mạch máu giãn ngoằn ngoèo (mũi tên) 

width=594

Hình 10: Búi mạch máu bất thường xuất hiện sớm ở thì động mạch  

2.3. Ca 3

Bệnh nhân 29 tuổi, PARA 1011, bệnh nhân đến khám vì ra huyết âm đạo sau sẩy thai tự nhiên. Bệnh nhân được siêu âm kiểm tra và ghi nhận bất thường: lòng tử cung có khối hồi âm hỗn hợp kích thước: 33x19x22mm giới hạn không rõ với lớp cơ, trong cơ tử cung có nhiều cấu trúc dạng ống giãn ngoằn ngoèo kết nối với khối tổn thương trong lòng. Hình ảnh siêu âm Doppler màu cho thấy một vùng tăng sinh mạch máu với hình ảnh aliasing lan vào trong lòng tử cung. Siêu âm Doppler xung cho thấy vận tốc dòng máu khoảng 25 cm/s và trở kháng thấp. Beta HCG lúc nhập viện là 120 mIU/ml. Siêu âm chẩn đoán sót nhau kèm tăng sinh mạch máu trong cơ tử cung mức độ vừa. Bệnh nhân sau đó được nạo hút lòng tử cung và làm giải phẫu mô bệnh học cho thấy khối sót nhau trong lòng tử cung. Siêu âm tái khám sau nạo 6 tuần thấy lòng tử cung trống và cơ tử cung không còn tăng sinh mạch máu.

width=595

Hình 11: Khối hồi âm hỗn hợp trong lòng tử cung (vùng trong ngôi sao) và trong cơ tử cung có ít mạch máu giãn ngoằn (hình mũi tên). 

width=473

Hình 12: Siêu âm Doppler màu cho thấy có mạch máu tăng sinh ở khối hỗn hợp trong lòng và trong cơ. 

width=497

Hình 13: Siêu âm sử dụng dopler xung cho thấy vận tốc dòng máu khoảng 25 cm/s và trở kháng thấp

 width=454

Hình 14 : Bệnh nhân sau tái khám sau 6 tuần thấy lòng tử cung sạch (mũi tên) các mạch máu tăng sinh trong cơ gần như thoái biến hoàn toàn

 Video siêu âm   

3. BÀN LUẬN

3.1. Thông nối động tĩnh mạch (AVM)

AVM được đặc trưng bởi sự tăng sinh của các động mạch và tĩnh mạch với sự hình thành của các thông nối trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch không qua mao mạch. AVM tử cung có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải. AVM bẩm sinh được cho là xuất phát phát từ sự bất thường phát triển phôi thai mach máu dẫn đến những dị thường trong sự biệt hóa của mao mạch và sự kết nối bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch [9].

AVM mắc phải thường gặp hơn với hầu hết các ca được báo cáo trong y văn là AVM mắc phải và thường liên quan đến thai kì như tiền sử nạo hút thai, sẩy thai không hoàn toàn , bệnh lý tế bào nuôi, bệnh lý ác tính vùng chậu, sinh mổ hoặc phẫu thuật vùng chậu và sử dụng Diethylstilboestrol [8].

Đặc điểm lâm sàng

AVM thường có triệu chứng là xuất huyết âm đạo mức độ từ vừa đến nặng ở những phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, sau sinh hoặc sau những can thiệp ở tử cung [11]. Triệu chứng có thể xuất hiện từ từ hoặc đột ngột. Cơ chế chảy máu có thể do sự vỡ của lớp nội mạc mạch máu trong AVM khi nạo hút hoặc trong chu kì kinh [3].

Đặc điểm hình ảnh của AVM:

Trên siêu âm thang xám 2D, hình ảnh thường không đặc hiệu với các đặc điểm: Dày cơ tử cung, vùng hồi âm hỗn hợp trong cơ tử cung với nhiều cấu trúc dạng ống giãn ngoằn ngoèo, có thể có khối hồi âm hỗn hợp trong lòng tử cung và có thể nhầm lẫn với sót nhau [1,12].

Siêu âm Doppler màu cho thấy một vùng tăng sinh mạch máu trong cơ tử cung với hình ảnh aliasing của một dòng chảy vận tốc cao [1], [3].

Siêu âm Dopler xung cho thấy dòng chảy trong AVM là dòng chảy rối với tốc độ cao và kháng trở thấp, theo một số báo cáo gần đây vận tốc trung bình trong AVM là 136 cm/s với trung bình RI = 0,3 [3].

Trong hai trường hợp đầu đều cho thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu nhiều và dữ dội trong cơ tử cung, các mạch máu ngoằn ngoèo và giãn lớn, với dòng chảy rối bên trong và chiếm gần như toàn bộ cơ tử cung. Trong trường hợp 1, các mạch máu giãn lớn, tăng sinh chủ yếu vùng đáy thân tuy nhiên lòng tử cung không có tổn thương kèm theo. Trong trường hợp 2 cơ tử cung dày, các mạch máu tăng sinh gần như toàn bộ tử cung kết hợp với khối hồi âm hỗn hợp trong lòng tử cung có khả năng là khối sót nhau. Với những đặc điểm hình ảnh rất nghi ngờ của một tổn thương AVM thực sự nên cả 2 bệnh nhân đã được chỉ định MRI và DSA.

MRI cũng là một kĩ thuật có giá trị cao cho kết quả tương quan rất tốt với kỹ thuật DSA và không xâm lấn nên thường được lựa chọn để đánh giá AVM tử cung. Đặc điểm hình ảnh của AVM trên chuỗi xung Spin echo là nhiều vùng trống tín hiệu ngoằn ngoèo cho thấy mạch máu giãn, kèm theo hình ảnh tử cung giãn lớn, có thể có khối giới hạn không rõ, vùng chuyển tiếp bị gián đoạn khu trú hoặc lan tỏa [3], [13]. Trong cả 2 ca đầu tiên của chúng tôi đều cho thấy hình ảnh một búi mạch máu ngoằn ngoèo bắt thuốc sớm trên MRA, riêng ca thứ 2 có kèm khối tổn thương trong lòng tử cung bắt thuốc mạnh.

Chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA) là tiêu chuẩn vàng trong chuẩn đoán AVM và đồng thời cũng là một kĩ thuật điều trị xâm lấn do đó việc chỉ định DSA cũng cần được cân nhắc và thảo luận với bệnh nhân. Đặc điểm hình ảnh của AVM trên DSA là nhiều mạch máu giãn lớn từ nidus được lấp đầy nhanh và sớm hoặc một búi mạch máu bất thường sau khi tiêm thuốc cản quang [1], [3]. Trong ca đầu tiên bệnh nhân được chụp DSA và cho thấy búi mạch máu bất thường lấp đầy thuốc sớm điển hình của một tổn thương AVM.

Quản lý và điều trị AVM :

Phụ thuộc vào 5 yếu tố chính: Huyết động của bệnh nhân; kích thước và vị trí tổn thương; mức độ chảy máu; tuổi; nhu cầu sinh sản trong tương lai [3]Với các yếu tố trên thì các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có thể từ sử dụng hormone cho đến can thiệp tắc động mạch tử cung hoặc cắt tử cung tùy từng bệnh nhân [3]. Trường hợp 1 bệnh nhân đã được can thiệp tắc mạch, trong và sau điều trị bệnh nhân không có biến chứng nặng nào và được xuất viện tái khám theo dõi. Trường hợp 2, bệnh nhân được điều trị nội khoa với không biến chứng nặng nào được ghi nhận, bệnh nhân được xuất viện và tái khám theo dõi.

3.2. Tăng sinh mạch máu trong cơ tử trong cơ tử (EMV)

AMV là một bất thường hay gặp trong sẩy thai sớm ở quý I và thường đi kèm với tình trạng sót nhau (ROPC) [4]. Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của EMV, tuy nhiên điểm chung của các giả thuyết này là EMV có liên quan đến sự thoái biến không hoàn toàn của vùng giường bánh nhau với sự thất bại trong việc bít tắc các mạch máu. Tuy nhiên tổn thương trong EMV không có bất thường thông nối động tĩnh mạch thực sự và do đó trong đa số các trường hợp chúng sẽ tự biến mất khi nạo hút khối sót nhau [5], [6]. AVM là một tổn thương hiếm gặp tuy nhiên EMV lại là một bất thường hay gặp trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện của chúng tôi nên việc sử dụng thuật ngữ EMV thay cho AVM trong những trường hợp liên quan đến thai kì đặc biệt thứ phát sau sót nhau sẽ phù hợp hơn giúp các bác sĩ lâm sàng có thái độ xử trí phù hợp. Trong trường hợp thứ 3 của chúng tôi bệnh nhân được phát hiện tăng sinh mạch máu trong cơ tử cung sau sẩy thai sớm với khối sót nhau trong lòng tử cung đã có kết quả giải phẫu bệnh là mô lông nhau bình thường.

Đặc điểm lâm sàng :

Triệu chứng lâm sàng của EMV là xuất huyết âm đạo bất thường sau sẩy thai tuy nhiên với mức độ nhẹ hơn so với một AVM thực sự hoặc có thể không có triệu chứng [4], [6]. Bệnh nhân trong trường hợp 3 vào viện với triệu chứng ra máu âm đạo bất thường mức độ nhẹ sau sẩy thai, điều này có lẽ phù hợp với một EMV thứ phát sau sót nhau.

Đặc điểm hình ảnh của EMV:

EMV chủ yếu được chẩn đoán trên siêu âm với hình ảnh những cấu trúc trống âm dạng ống ngoằn ngoèo, có thể kèm theo hoặc không khối hồi âm hỗn hợp do sót nhau trong lòng tử cung. Trên siêu âm Doppler màu cho thấy hình ảnh một vùng giàu mạch máu với dòng chảy rối bên trong từ khối trong lòng tử cung lan đến trong cơ tử cung [5], [6].

Kamaya và cộng sự đã chia tăng sản mạch máu trong cơ tử cung kèm sót nhau thành 4 loại dựa trên siêu âm [14]:

Loại 0: Sót nhau nhưng không có tăng sinh mạch máu trong cơ tử cung.Loại 1: Sót nhau kèm tăng sinh mạch máu trong cơ tử cung mức độ tối thiểu.Loại 2: Sót nhau kèm tăng sinh mạch máu trong cơ tử cung mức độ vừa.Loại 3: Sót nhau kèm tăng sinh mạch máu trong cơ tử cung mức độ rộng.

Trong trường hợp 3 bệnh nhân có kèm khối sót nhau và tăng sinh mạch máu một phần vùng đáy tử cung nhưng không lan hết tử cung nên có thể phù hợp với EMV loại 2 theo Kamaya.  

Vai trò của siêu âm dopler xung trong EMV vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau. Trong nghiên cứu của Timmerman và cộng sự, các bệnh nhân cần điều trị can thiệp tắc mạch đều có PSV > 83 cm/s [15].

Trong nghiên cứu gần đây của Timor-Tritsch tác giả cũng đề xuất dùng chỉ số PSV để định hướng quản lý điều trị [5]:

  • PSV < 40 cm/s: diễn tiến lâm sàng sẽ không nguy hiểm, các dấu hiệu và triệu chứng thường sẽ tự thoái triển mà không cần can thiệp mà chỉ cần theo dõi.
  • 40 ≤ PSV < 60 cm/s: cần theo dõi chặt chẽ hơn tuy nhiên các triệu chứng thường sẽ không kéo dài và nặng nề.
  • PSV> 60 - 70 cm/s: thuyên tắc mạch là một lựa chọn cho điều trị.

Tuy nhiên trong 2 nghiên cứu gần đây của Groszmann và Karen Grewal thì PSV liên quan yếu đến lượng máu mất trong điều trị và việc dùng dopler xung để đo PSV trong EMV là không cần thiết vì sẽ không làm thay đổi quản lý và điều trị [4], [6]. Trong trường hợp số 3 bệnh nhân đã được siêu âm và ghi nhân các bất thường điển hình của một thương EMV với khối sót nhau trong lòng tử cung như đã mô tả trên, chúng tôi đã sử dụng Dopler xung và ghi nhận PSV = 25 cm/s. Theo Timor-Tritsch thì đây là một dấu hiệu an toàn bệnh nhân sẽ không có triệu chứng nặng.

Quản lý và điều trị :

Theo các nghiên cứu gần đây cho thấy việc nạo hút khối sót nhau trong lòng tử là một lựa chọn tốt và an toàn, các mạch máu tăng sinh trong cơ tử cung sẽ tự thoái biến sau khi loại bỏ hoàn toàn khối sót nhau trong vòng vài tuần đến vài tháng. Đối với những bệnh nhân nặng, lượng máu mất tầm 20 - 300 ml và không bệnh nhân nào cần phải truyền máu, can thiệp tắc mạch hay cắt tử cung [4], [6]. Bệnh nhân số 3 của chúng tôi sau khi được đánh giá siêu âm đã được chỉ định nạo hút khối sót nhau trong lòng tử cung, trong và sau quá trình làm thủ thuật, bệnh nhân không có biến chảy máu nặng, không cần truyền máu hay cắt tử cung.

4. KẾT LUẬN:

4.1. Thông nối động tĩnh mạch (AVM) trong cơ tử cung là một bất thường hiếm gặp có thể gây chảy máu nặng gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Đặc điểm dễ nhận ra của AVM trên siêu âm là tăng sinh mạch máu mức độ nhiều, các mạch máu ngoằn ngoèo giãn lớn và thường các mạch máu này chỉ khu trú trong cơ tử cung. Bác sĩ siêu âm cần kết hợp hình ảnh siêu âm với tiền sử bệnh để có thể nhận diện được tổn thương và đề nghị kết hợp với các phương tiện hình ảnh khác (MRI, DSA) khi có nghi ngờ để có thái độ xử trí phù hợp.

4.2. Các tổn thương EMV thường là thứ phát sau sót nhau. Nạo hút lòng tử cung là một phương pháp điều trị an toàn, các mạch máu tăng sinh sẽ tự thoái biến sau vài tuần đến vài tháng sau khi loại bỏ khối sót nhau. Trên phương diện siêu âm hình ảnh EMV có thể giống với AVM tuy nhiên hầu hết các trường hợp EMV mức độ tăng sinh mạch máu thường không nhiều như AVM và thường kèm theo khối hỗn hơp trong lòng tử cung (sót nhau). Trong những trường hợp EMV có tăng sinh mạch máu mức độ nhiều cần phối hợp thêm các phương tiện khác (MRA, DSA) để loại trừ một AVM thực sự.

4.3. Siêu âm là một phương tiện đầu tay hiệu quả để chẩn đoán cũng như tiên lượng các tổn thương AVM và EMV, giúp các bác sĩ lâm sàng có thái độ sử trí phù hợp. Đặc biệt các tổn thương EMV chỉ cần siêu âm và hầu hết không cần phải chụp MRA hoặc DSA. Xu hướng hiện nay EMV và AVM được xem là hai tổn thương tách biệt.

4.4. MRI là một kỹ thuật không xâm lấn, cho kết quả với độ phù hợp rất tốt so với DSA (được coi là tiêu chuẩn vàng) trong chẩn đoán AVM. 

5. TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Divya Sridhar, Robert L, Vogelzang, “Diagnosis and Treatment of Uterine and Pelvic Arteriovenous Malformations”, 2018.
  2. Marcela S Farias, Clara C Santi, Aline AA de A Lima, Sabrina M Teixeira, Tatiana CGD Biase, “Radiological findings of uterine arteriovenous malformation: A case report of an unusual and life-threatening cause of abnormal vaginal bleeding”, 2014.
  3. Thangam ma Kati mada Annaiah, Sreejith Kodakkattil Sreenivasan, “Uterine arteriovenous malformations: clinical implications”, 2015.
  4. Karen Grewal, Maya Al-Memar, Hanine Fourie, Catriona Stalder, Dirk Timmerman, Tom Bourne, “The natural history of pregnancy-related enhanced myometrial vascularity following miscarriage”, 2020.
  5. Ilan E Timor-Tritsch, Meagan Campol Haynes, Ana Monteagudo, Nizar Khatib, Sándor Kovács, “Ultrasound diagnosis and management of acquired uterine enhanced myometrial vascularity/arteriovenous malformations”, 2016.
  6. Y S Groszmann, A L Healy Murphy, B R Benacerraf, “Diagnosis and management of patients with enhanced myometrial vascularity associated with retained products of conception”, 2018.
  7. Fleming H, Ostor A, Pickel H, Fortune D., “Arteriovenous Malformations of the Uterus”, Obs. Gynaecol, vol. 73 (2), pp. 209–213, 1989.
  8. Francisco Sellers, Ana Palacios-Marqués, Belen Moliner, and Rafael Bernabeu, “Case report : Uterine Arteriovenous Malformation”, 2013.
  9. Polat P, Suma S, Kantarcy M, Alper F, Levent A., “Colour Doppler Ultrasound in the Evaluation of Uterine Vascular Abnormalities”, Radiographics, vol. 22, pp. 47–53, 2002.
  10. Grivell R, Reid K, Mellor A., “Uterine Arteriovenous Malformations: A review of the Current Literature”, Obs. Gynaecol Surv., vol. 60(11), pp. 761–767, 2005.
  11. Aziz N, Lenzi TA, Jeffrey RB Jr, Lyell DJ., “Pospartum uterine arteriovenous fistula”, Obs. Gynecol, vol. 103, p. 8, 2004.
  12. Hickey M, Fraser IS., “Clinical implications of disturbances of uterine vascular morphology and function”, Baillieres Best Pr. Res Clin Obs. Gynaecol, vol. 14, p. 51, 2000.
  13. Cura M, Martinez N, Cura A, et al, “Arteriovenous malformations of the uterus”, Acta Radiol, vol. 50, p. 9, 2009.[14] Kamaya A, Petrovitch I, Chen B, Frederick C. E, Jeffrey R. B, “Retained products of conception: spectrum of color Doppler findings”, J Ultrasound Med, vol. 28, p. 41, 2009.
  14. Timmerman D, Van den Bosch T, Peeraer K, et al, “Vascular malformations in the uterus: ultrasonographic diagnosis and conservative management”, Eur J Obs. Gynecol Reprod Biol, vol. 92, p. 9, 2000.